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Für Privatversicherte
 

Informationen zur Honorarberechnung bei Privatversicherten

Immer häufiger berichten uns Patienten, Ihnen sei eine volle Kostenübernahme für eingereichte Honorarrechnungen abgelehnt worden. Als Begründung für die Ablehnung der vollen Erstattung wird jeweils – unabhängig von der tatsächlichen Höhe der Honorarforderung – eine angebliche Überhöhung derselben vorgebracht. Lediglich Honorare bis zur Höhe der Beihilfesätze für Versicherte des öffentlichen Dienstes bleiben unbeanstandet.

Eine definierte Leistungsbeschreibung, die Dauer, konkreten Inhalt und Umfang der Therapie genau festlegt, gibt es im Bereich der PKV mangels vertraglicher Bindung zwischen PKV und Therapeuten nicht.

So muss letztlich der Patient entscheiden welche Therapiequalität er benötigt, um seine gesundheitlichen Probleme zu therapieren. Die Gerichte entscheiden immer wieder, dass der Privatpatient nicht den billigsten Anbieter wählen muss, um einen Anspruch auf Erstattung zu haben.

Zwischen Therapiepraxis und Privatpatient wird ein Behandlungsvertrag abgeschlossen (Dienstvertrag gem. §611ff. BGB): Der Heilmittelerbringer verpflichtet sich darin, seine definierte therapeutische Leistung zu erbringen, der Patient verpflichtet sich, dem Therapeuten den vereinbarten Preis für die erbrachte Leistung unabhängig von der Erstattung durch die PKV zu zahlen.

Der Privatpatient hat mit seiner privaten Krankenversicherung einen Vertrag abgeschlossen, auf Grund dessen die Heilmittelkosten übernommen werden. Die vertraglich festgelegten Voraussetzungen zur Kostenerstattung der erbrachten Leistungen durch die private Krankenkasse sind:

1. Eine ärztliche Verordnung, aus der die Indikation zur Heilmitteltherapie ersichtlich wird
   
   und
    

2. die Leistungserbringung durch einen Therapeuten, der gem. Gesetz eine entsprechende Berufsbezeichnung führen darf.

Privatversicherte müssen darauf achten, dass der Vertrag keine Klausel enthält, die die Kostenerstattung für Heilmittel der Höhe nach begrenzt.

Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung – getrennt nach Primärkassen (RVO) und Ersatzkassen (vdek) – und den Unfallversicherungsträgern existieren durchweg einheitliche Behandlungsbeschreibungen und einheitliche Tarifverträge. Da diese für die Mehrheit der von uns durchgeführten Behandlungen rechtsbindende Wirkung haben, können sie zumindest als weitere Vergleichsmöglichkeit herangezogen werden.
Für Privatpatienten existiert das Verzeichnis der beihilfefähigen Höchstbeträge, die jedoch lediglich hinsichtlich des jeweiligen Erstattungsverhältnisses zwischen dem Beihilfeberechtigten und dessen Dienstherrn von Bedeutung sind. Zieht man in Betracht, dass die Beihilfesätze, nachdem sie über neun Jahre auf dem Stand von 1992 eingefroren waren, nicht einmal an die laufende Inflation angepasst wurden, wird offenkundig, welchen Stellenwert diese bei der Ermittlung eines angemessenen Honorars wohl haben können.

Welches Honorar ist nun tatsächlich angemessen?

Da für den Bereich der privatversicherten Patienten keine einheitlichen Tarifverträge existieren, hat sich innerhalb der Heilberufe bislang die Verfahrensweise bewährt, aktive therapeutische Maßnahmen mit dem 1,8 bis 2,3-fachen vdek-Satz zu berechnen. Diese Vorgehensweise wurde von mehreren Gerichten in der ersten und zweiten Instanz bestätigt.

Warum erstatten manche Gesellschaften die Kosten nicht in voller Höhe?

Die Versicherungsgesellschaften arbeiten primär gewinnorientiert. Schließlich wollen die Aktionäre der Gesellschaft zufrieden gestellt werden. Der Kunde ist König – solange er die Leistungen seiner Versicherungspolice so wenig wie möglich oder überhaupt nicht in Anspruch nimmt. Da anerkanntermaßen auch bei den privaten Krankenversicherern die Notwendigkeit zum Sparen gegeben ist, versuchen diese das natürlich immer dort, wo keine eindeutigen vertraglichen Anspruchsgrundlagen für ihre Versicherten vorhanden sind. Dieses ist z.B. im Bereich der Heilberufe mangels verbindlicher Tarifsätze der Fall.

Natürlich vergessen auch einige Privatversicherte, dass sie u.U. in jungen Jahren aus Kostengründen eine Police ohne vollständigen Erstattungsanspruch abgeschlossen haben. Dies trifft besonders bei beihilfeberechtigten Patienten zu. Im Krankheitsfall könnte sich diese vermeintliche Einsparung jedoch schnell ins Gegenteil verkehren.

Von einzelnen Versicherungen wird gern die Bereitschaft signalisiert, Rechnungen bis zur Höhe des ortsüblichen Satzes voll zu übernehmen. Im gleichen Atemzug präsentieren diese Gesellschaften ihren Kunden den Beihilfesatz als ortsüblich. Dabei bleiben sie jedoch den Nachweis schuldig, wie sie diese „Ortsüblichkeit“ ermittelt haben wollen. Tatsächlich liegt der durchschnittliche Honorarsatz für die Region unserer Praxis zwischen dem 1,8 und 2,3-fachen vdek-Satz. Das Argument der Versicherungsgesellschaft, dass die Beihilfesätze (diese entsprechen etwa dem 1,3-fachen vdek-Satz) für unsere Region als ortsüblich zu betrachten sind, ist daher bei näherer Betrachtung nicht stichhaltig und auch juristisch nicht haltbar.

Gibt es Gesellschaften, die die Behandlungssätze unserer Praxis akzeptieren?

Es gibt eine ganze Reihe von Versicherungsgesellschaften, die unsere Behandlungssätze in voller Höhe ihren Kunden erstatten. Tatsächlich sind die Fälle, in denen die Behandlungssätze von Seiten der Versicherungsgesellschaft als „überhöht“ bezeichnet wurden, bislang in der Minderheit. Dies kann sich u.U. mit Zunahme der Kostenexplosion im Gesundheitswesen noch verschärfen. Umso wichtiger ist es, hier gegen zu steuern. Wehren Sie sich als Kunde und Patient, wenn Ihnen Ihre Gesellschaft eine Erstattung im vollem Umfang verweigert, wenn in Ihrem Versicherungsvertrag eine 100%ige Übernahme der Heilmittelkosten vereinbart wurde. Es ist letztendlich Ihr gutes Recht auf eine Erfüllung dieser Vertragsbedingungen zu bestehen.

Beihilfe oder Nicht-Beihilfe?: Gibt es unterschiedliche Privatpatienten?

Im Prinzip nein. Es wird in der Praxis jedoch oft zwischen freiwillig privatversicherten Patienten und privatversicherten Angehörigen des öffentlichen Dienstes differenziert. Letztere haben einerseits Anspruch auf Leistungserstattung durch eine Beihilfestelle und andererseits die Möglichkeit, mittels einer zusätzlichen Privatversicherung das Risiko erhöhter Eigenanteile an ihren Gesundheitsaufwendungen abzudecken. Die von der Beihilfestelle erstatteten Beträge stellen also nur einen Teilbetrag der Summe dar, welcher Privatpatienten des öffentlichen Dienstes erstattet wird. Beamte ohne jegliche Zusatzversicherung müssen demnach mit nicht unerheblichen Eigenanteilen an ihren Behandlungskosten rechnen, wenn ihr Therapeut nicht zu einem Verzicht auf einen großen Teil des ihm zustehenden Honorars bereit sein sollte.

Man unterstellt jedoch, dass diejenigen Beamten, welche keine zusätzliche Privatversicherung abgeschlossen haben, Rücklagen für entsprechende Fälle gebildet haben, da sie über mögliche Risiken ihrer Unterversicherung informiert sein dürften.

Das Risiko einer derartigen Eigenbeteiligung trägt der freiwillig privatversicherte Patient nicht, sofern er nicht bewusst eine Police mit sehr hoher Eigenbeteiligung abgeschlossen hat. Da ihm, im Vergleich zu einem Beamten mit vergleichbarem Einkommen, erheblich höhere Versicherungsbeiträge berechnet werden, darf er erforderlichenfalls auf eine volle Kostenerstattung für seine diesbezüglichen Aufwendungen im Rahmen angemessener Honorarforderungen vertrauen.

Wie bereits erwähnt, versuchen einige Versicherungsgesellschaften jedoch, ihren Kunden weiszumachen, dass es sich bei den Beihilfesätzen um rechtsverbindliche Sätze für eine Vollerstattung handeln würde, die uneingeschränkt gleichfalls auf den Kreis ihrer freiwillig privatversicherten Kundschaft anwendbar sei. Gleichzeitig versuchen die gleichen Versicherungsgesellschaften, Beamte zum Abschluss von Versicherungsverträgen zu gewinnen, mit denen diese den Anspruch auf Erstattung jenseits der Beihilfeleistungen erlangen sollen. Unter Verweis auf diese Doppelmoral wurden bereits Versicherer gerichtlich in ihre Schranken verwiesen und zur Auszahlung zu Unrecht einbehaltener Erstattungsanteile verurteilt.

Wie hoch sind denn die Sätze unserer Praxis in der Ergotherapie?

Gemäß den gesetzlichen Bestimmungen haben wir, wie Sie in den oberen Zeilen lesen konnten, die Möglichkeit zur Berechnung des 2,3-fachen vdek-Satzes bei weitem nicht ausgeschöpft. Zur Zeit berechnen wir mit dem 1,3-fachen vdek-Satz die noch nicht mal erreichte unterste Vergütungsmöglichkeit.

Da unsere Honorarberechnungen nicht nur auf der aktuellen Rechtsprechung basieren und wir zusätzlich sehr hohe Ansprüche an die Qualifikation unserer Mitarbeiter stellen und wir außerdem sehr darauf bedacht sind, diese Qualifikation durch Weiter- und Fortbildungsmaßnahmen zu ergänzen, gehen wir davon aus, dass die Krankenversicherungen unserer Patienten unsere Bemühungen begrüßen, die Voraussetzungen für eine möglichst optimale Therapie zu schaffen. Es sollte schließlich gerade im Interesse der Versicherer sein, dass ihren Kunden jede nur denkbare Therapieoptimierung offen steht, um die Rahmenbedingungen für eine möglichst rasche Wiederherstellung der Gesundheit zu schaffen. Letztlich ist es ja gerade dies, was die Versicherer in ihren vollmundigen Werbeslogans als ihren großen Wettbewerbsvorteil gegenüber der gesetzlichen Pflichtversicherung anpreisen.